Vriendenformulier

Naam:(Vereist)

Adres:(Vereist)

Postcode:(Vereist)

Woonplaats:(Vereist)

Telefoonnummer:(Vereist)

Email:(Vereist)

IBAN:(Vereist)

BIC

Extra vrienden:

Je mag extra vrienden opgeven voor 15 Euro p.p. Deze vrienden moeten wel op hetzelfde adres wonen. Onderscheid de namen met een ( , ).

Bedrag:(Vereist)

Bedrag (extra):

Machtiging:

Hierbij machtig ik Stichting Het Witte Doek om jaarlijks een bedrag van € 25 / € 40 van bovenstaande rekening af te schrijven t.g.v. rekeningnummer: NL18 RABO 01108.31.640 t.n.v. Stichting Het Witte Doek. Voor elke afschrijving ontvangt u een e-mail waarin de incasso wordt aangekondigd. U kunt dan op elk moment afzien van verdere deelname.

Herhaaldelijk:(Vereist)

CAPTCHA

Om spam te voorkomen vragen we u de onderstaande som uit te rekenen.