Vriendenformulier

Naam:(Vereist)

Adres:(Vereist)

Postcode:(Vereist)

Woonplaats:(Vereist)

Telefoonnummer:(Vereist)

Email:(Vereist)

IBAN:(Vereist)

BIC

Bedrag:(Vereist)

Bedrag (extra):

Machtiging:

Hierbij machtig ik Stichting Het Witte Doek om jaarlijks een bedrag van € 25,- van bovenstaande rekening af te schrijven t.g.v. rekeningnummer: NL18 RABO 01108.31.640 t.n.v. Stichting Het Witte Doek. Voor elke afschrijving ontvangt u een e-mail waarin de incasso wordt aangekondigd. U kunt dan op elk moment afzien van verdere deelname. U kunt eventueel ook gebruik maken van de ANBI-regeling, meer informatie daarover elders op deze site.

Herhaaldelijk:(Vereist)

CAPTCHA

Om spam te voorkomen vragen we u de onderstaande som uit te rekenen.

Geen titel